…………, dn. ......................
Nazwisko, imię ...........................................
.....................................................................
Adres ...........................................................
.....................................................................
Telefon ........................................................
PESEL 

…………
…………
…………

WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o figurowaniu w wybranych bazach danych i rejestrach

Zwracam się z wnioskiem o wydanie zaświadczenia*:
•	o figurowaniu w ewidencji podatników podatku od nieruchomości i podatku rolnego*
•	o figurowaniu w ewidencji podmiotów prowadzących działalność gospodarczą,*
•	o wspólnym zameldowaniu na terenie Szczecina*.

Powyższe zaświadczenie jest niezbędne celem przedłożenia .......................
........................................................................................................................

*niepotrzebne skreślić
............................................................
podpis wnioskodawcy