............, dn..................

Imię i Nazwisko.............................. 			
.....................................................
Adres............................................
.....................................................
Tel. ..............................................

Urząd ............

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu z pasa drogowego

Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na usunięcie ……………………drzew wg załączonego planu wyrębu.

W załączeniu przedkładam:
•	uzgodnienie zamierzonej wycinki z Wojewódzkim Konserwatorem Przyrody w Szczecinie
•	plan wyrębu drzew i krzewów

........................................................			................................................................
(podpis wnioskodawcy)			(podpis współwłaściciela)*

* W wypadku gdy nieruchomość jest współwłasnością wymagane są podpisy współwłaścicieli.