…………, ............................

..............................................................................
(pieczątka wnioskodawcy: właściciela, zarządzającego
lub dzierżawcy)
…………
…………
…………

WNIOSEK
o dokonanie wpisu do ewidencji obiektów, w których są świadczone usługi hotelarskie *

1.	....................................................................................................................................................................................................................................
(nazwa, nazwisko, właściciela obiektu, adres, telefon, faks)

2.	.................................................................................................................
.................................................................................................................
(nazwa przedsiębiorcy świadczącego usługi hotelarskie w obiekcie objętym wnioskiem, adres, telefon, faks)

3.	...................................................................................................................................................................................................................................
(nazwa własna obiektu, adres, telefon, faks)

4.	Okres świadczenia usług: obiekt stały / sezonowy od dnia ............................................. do dnia ...........................................
5.	Oświadczam, że zgłaszany do ewidencji obiekt spełnia wymogi budowlane, sanitarne i przeciwpożarowe.
6.	Wyrażam / nie wyrażam zgodę na przetwarzanie, udostępnianie danych osobowych (danych o obiekcie) w zakresie informacji dla celów promocyjnych i naukowo-badawczych.

Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, że dane we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym.

.............................................................
(podpis i pieczątka wnioskodawcy)

* (nie dotyczy obiektów hotelarskich tj: hoteli, moteli, pensjonatów, kempingów, domów wycieczkowych, schronisk młodzieżowych, pól biwakowych)