…………, dnia ...........................

/pieczęć placówki
…………
…………
…………

					WNIOSEK

o wydanie karty parkingowej dla placówek zajmujących się opieką, rehabilitacją lub edukacją osób niepełnosprawnych

Wnoszę o wydanie karty parkingowej dla.....................................................................................
tj. placówki, o której mowa w § 1-4 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 30 marca 2004r. w sprawie rodzaju placówek zajmujących się opieką, rehabilitacją lub edukacją osób niepełnosprawnych uprawnionych do uzyskania karty parkingowej oraz trybu jej wydawania tym placówkom, uprawnionej do uzyskania karty parkingowej.

I. INFORMACJA O PLACÓWCE

Nazwa
	
Nr kodu pocztowego	Miejscowość	Ulica	Nr	
Powiat	Województwo			
Imię i nazwisko pracownika placówki			

II. INFORMACJA O POJEŹDZIE

Marka pojazdu	
Numer rejestracyjny pojazdu	

III. INFORMACJA O PRZEBYWANIU W PLACÓWKACH OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

W placówce przebywają bądź kształcą się osoby posiadające:	
Ważne orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności 	Tak*	
Ważne orzeczenia o niezdolności do pracy wydane przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych	Tak*	
Ważne orzeczenie o zaliczeniu do jednej z grup inwalidztwa lub niezdolności do pracy wydane przez komisje Ministra Obrony Narodowej lub Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji	Tak*	
Ważne orzeczenia o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydane przez lekarza rzeczoznawcę lub Komisję Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego	Tak*	
Ważne orzeczenia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidztwa wydane przez Komisję ds. Inwalidztwa i Zatrudnienia	Tak*	
*Zaznaczyć prawidłowe przez podkreślenie.

...................................................................			.............................................................
/podpis osoby uprawnionej					/miejscowość, data/
do reprezentowania placówki/

IV. OŚWIADCZENIE

	Na podstawie art. 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego, świadomy(a) odpowiedzialności karnej, zgodnie z art. 233 § 1-3 i 6 Kodeksu karnego, za podanie w niniejszym wniosku nieprawdy, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych w nim zamieszczonych.

Oświadczam jednocześnie, że jest mi znana treść art. 233 § 1-3 i 6 Kodeksu karnego.

,,Art. 233 § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

	§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

	§ 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym.
....................................................................................................................................................................
§ 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.”

....................................................................				........................................................
/podpis osoby uprawnionej						/miejscowość, data/
 do reprezentowania placówki/